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医保政策

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城镇职工居民医保政策

一、医保住院标准:

       1、各种需住院手术治疗的疾病。

       2、非手术治疗的各种疾病的急性期。

       3、慢性疾病的急性发作期。

       4、肿瘤的放化疗。(能在特殊疾病门诊治疗者不收住院)

       5、疾病并发症伴电解质紊乱。

       6、严重的血液病等。

二、医保自费疾病名称:

       1.单纯糖尿病;2.单纯高血压;3.单纯心肌缺血,轻度心率失常(二度以下房室传导阻滞,偶发房早);4.脑血管病及颅脑手术的后遗症;5.颈,肩,腰,腿疼,坐骨神经疼;6.风湿性疾病;7.高血脂,高胆固醇血症;8.一般性脑缺血;脑供血不足,血管神经性头痛;9.失眠,神经衰弱,植物神经紊乱,帕金森氏症,癫痫;10.脑萎缩,老年性痴呆,植物状态,更年期综合征;11.慢性胃炎,消化性溃疡,慢性结肠炎;12.先天性疾病;13.老年性退行性病变(骨质增生,骨质疏松);14.因故意犯罪、酗酒、斗殴、自残、自杀,美容保健;15.应当由第三方负担的;16.应当由工伤保险负担的;17.应当由公共卫生负担的;18.以手术为目的的住院,由于病人非疾病原因不愿手术的;19.住院几天,治不够疗程病人要求出院的。

三、大病医保管理

       当参保职工在一个结算年度(71至次年630日),医保统筹基金报销达到60000元后,所再产生的住院费用由大额医疗保险报销,最高报销额20万。进入大病医保的病人出院结算后到行政服务大厅保险公司报销。

四、医保年度内职工医保主要优惠政策

       (71……次年630日为一医保年度)

       1、住院起付标准:(二级医院)

            第一次480

            第二次360

            第三次及以后240

       2、个人医保缴费:年工资2%,全部划入个人IC卡,医保统筹部分单位按月拨交。

       3、个人大病缴费:每年96万。

       4、医保统筹报销限额:6万元/年。

       5、大病报销限额:20/年。

       6、住院报销比例:(二级医院)

       住院费1万元以内,在职职工报销85%,退休职工报销90%

       住院费1万元以上至最高支付限额,在职职工报销90%,退休职工报销92%

五、医保年度内居民医保主要优惠政策

       (11……1231

       1、住院起付标准:(二级中医院)

            第一次300

            第二次及以后减半

       2、个人医保缴费:

       (1)一般居民每年200

       (2)学生及儿童每年100

       (3)低保、重残者不缴费

       3、基本医保最高支付限额:每年1

       4、大病报销限额:每年25

       5、住院报销比例:

       (1)居民及儿童报销70%2007年以来连续参保9年报销比例为79%。(二级医院)

       (218岁以下先心病及白血病者报销90%

       (3)新出生的婴儿,自出生之日起3个月内参保缴费,从缴费当日起享受居民医保待遇至当年年底。

       (4)单次住院个人自费负担部分超过8000元以上的部分,大病医保给予55%二次报销,在基本医保及二次报销支付后,个人年度累计负担的住院医疗费(含合理合规的自费部分)超过2.5万元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予再次报销。

       6、育龄妇女生育报销:

            正常分娩500

            异常分娩800

            剖宫产1500

六、医保住院管理规定

       (一)住院要求:病人住院期间除外转检查治疗外,不得以任何理由离开医院。患者确有特殊情况需离开医院时,必须向值班医生或护士请假,填写请假条,请假时间最长不得超过2个小时,否则按达到出院标准对待,办理出院。

       (二)病人身份确认:住院科室接诊医生和护士核对新住院病人与身份证相符,并填写病人身份认定卡,杜绝冒名顶替。

       (三)对住院科室的要求:临床科室收治参保病人应与科室业务范围相一致。被社保局暂停医疗保险服务的科室,不得收治医保病人。

       (四)入院时诊断以“待查”入院或入院后与入院诊断不符的,以确诊后的诊断判断是否符合医保住院标准而办理住院。对不符合医保住院标准的,告知病人家属自费并办理下网手续。

       (五)医疗文书要求:医疗文书按照卫生部门的规范执行。病程记录是临床医师开具各项医嘱的前提和依据;医嘱是各项项目收费的依据;护理记录、手术记录、麻醉记录、监护记录、各项检查化验报告单是医嘱执行的依据;无医嘱的治疗和检查费用,统筹基金不予支付。临时医嘱药量一般不能超过一天。医嘱错误的应停止原医嘱,重新书写,不允许涂改医嘱,经涂改后的医嘱视为无效医嘱。

       (六)药品及诊疗项目的使用

       1、用药范围。严格按照《河南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)执行,要特别注意《药品目录》中备注里药品的限制使用范围,超范围使用属自费,医保不支付。中药制剂(含中成药)的使用须遵循中医辨证施治原则和理法用药,缺乏中医辨证施治依据的不得使用中药制剂(含中成药)。按西医诊断不得开具中成药,按中医诊断不得开具西药。否则,统筹基金不予支付。

      2、药品处方及医嘱,要按照卫生部《处方管理办法》有关规定执行。严格掌握适应症,规范使用药品名称、剂量、疗程和 联合用药,违反药物使用原则和规范的用药(药品使用说明书,权威部门发布的诊疗规范或药品使用范畴),其费用统筹基金不予支付;所有临床科研项目、验证性和实验性治疗使用药物,其费用统筹基金不予支付。

      3、参保人员住院病历、病程记录中明确记载主要药物、检查、诊疗的使用理由,否则,统筹基金不予支付其费用。

      4、严格执行卫生行政部门颁布的抗生素使用规范和指导意见。对于违反抗生素使用规范,无确切依据和原因(症状、体征、血象、细菌培养及药敏试验等)滥用抗生素或不规范使用高档抗生素的,统筹基金不予支付费用。

      5、我市尚没有相应的民族医生,《药品目录》中的“民族药”在我市各级定点医疗机构使用时,统筹基金不予支付。

      6、对临床上存在滥用或违章经营的药品,社会保险经办机构将予以限定或暂时停止使用。

      (七)血液费用支付。除手术病人的术中用血、急性出血病人的抢救、再生障碍性贫血、白血病、肾功能衰竭的透析治疗可以用血外,其余用血费全部自理。

      (八)伴随症的治疗。应遵循以下原则:

      1、单独达到住院标准,如冠心病心绞痛合并肺炎;

      2、与住院疾病直接相关,如脑梗塞合并高血压、高血糖、高血脂;

      3、费用较低的对症治疗,如感冒通,眼药水等。对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管病后遗症、慢性肝炎、脂肪肝或早期肝硬化、单纯性心肌缺血或其他处于相对稳定的疾患等,作为伴随症进行治疗时,特别注意把握。

      (九)外转检查,要严格掌握指症。必须外转检查时,需经医疗机构医保办审批,到县社保中心审批登记后方可外转检查,符合统筹基金支付范围的检查项目,由所住医疗机构按照检查医院收费标准计价,纳入住院费用合计,纳入住院费用核算。CT费超过220元的按220元纳入住院费用核算。

      (十)院内科间转诊。病人住院期间,某一种疾病如不转科无法得到有效治疗,或明确诊断后疾病与所住科室业务范围不符的,应转科治疗。参保患者住院期间患两种及以上疾病,且一种疾病不属于本科收治范围,通常情况下,建议以科间会诊的方式解决,科间转诊按一次住院计算起付标准和定额标准。若参保患者所患的另一种疾病属外科择期手术的疾病,可在本次住院治疗结束后办理出院,由患者决定是否立即或择期办理再次入院到外科系统临床科室住院治疗。

      (十一)自费告知。定点医疗机构应在基本医疗保险三个目录内为参保患者提供医疗服务。确因病情需要,在三个目录不能满足时,可为参保患者提供自费诊疗项目、自费药品和床位,但应征得患者或家属同意,填写自费告知书,由患者或家属签字,保存于病历存档,自费比例应控制在住院总费用的8%以内。

      (十二)职工生育保险医疗费按定额补助:正常分娩800元,异常分娩(难产)1000元,剖宫产(有剖宫产手术指征的)1800元。

      (十三)特殊情况住院的处理:

      1、意外伤害住院先按自费处理,临床医师如实填写《宜阳县医疗保险意外伤害住院登记表》,科主任核实签字后2日内送到医保办,医保办主任核实、签字后送社保中心审批后再办理医保住院。

      2、院前大型检查:作为主要诊断依据的大型检查的阳性结果,若病人在检查后当天住院的,应记入病历医嘱,检查报告单存于病例中,若此项检查符合统筹基金支付范围,费用由主管医师记入住院费用核算,门诊检查发票由门诊开单医师当天签字后到收款室退费。

七、医保转、出院管理规则

       (一)出院标准:临床医师严格掌握。原则:病情稳定(3-5天);无针对性治疗;完成周期或疗程结束等。不允许长期观察、康复或等下一疗程的治疗。

       (二)出院带药:必须和住院疾病相关,同类药品不超两种,总种类不超5种,不超7天(允许最小包装),不准带针剂、换药、高压氧。

       (三)市内转院。市内转院由转出医疗机构医保办负责,经审核同意的,开具《洛阳市基本医疗保险市内转院申请单》,并特别告知病人在转入医院办理住院手续时,及时提供转院申请单、医疗保险证和医疗IC卡。转出医院结算时点击“转院”,转入医院应按“转院”为病人办理入院手续。因转出医院没有及时办理网上转院或转入医院没有按照转入办理入院手续,造成的起付标准重复计算或费用无法在医保系统结算的,其费用由责任方承担。

参保患者转院应遵循转上不转下的原则,除专科医院外,同类同级医疗机构之间一般不允许转院。急性脑血管疾病急性期治疗结束后应及时办理出院,如病人伴有语言、肢体或其他功能障碍,且符合康复治疗标准的,应在康复定点医疗机构办理入院手续,进行专业的康复治疗。

       (四)市外转院。原则上只有三级甲等医院才具备向外地转诊的资格,其他三级医院,经市社会保险事业管理局批准,对部分疾病具有转诊资格。定点医院医保办要严格把关,不允许为不符合转诊条件的病人办理转诊申请,也不允许为已经自行转诊的病人补办转诊手续。在转诊申请单上填写转诊意见的必须是市社会保险事业管理局聘请的专家,专家在填写转诊意见前应亲自为病人做过检查或治疗,熟悉病人的病情,严禁为未曾谋面和不了解病情的病人填写转诊申请单。

       县(市)参保人员到洛阳市市内定点医院就医,需提交《转诊申请表》(一式三份)、以保证和身份证原件及复印件(复印件均一式三份)。急危重症应在住院五日内携带就医医院开具的急诊证明到参保地社会保险中心办理转诊审批手续。

八、特殊疾病门诊病种范围

       1、慢性肾功能衰竭

       2、恶性肿瘤化疗、放疗

       3、结核病活动期监督化疗

       4、器官移植术后抗排异治疗

       5、精神分裂症

       6、情感性精神病(中重度抑郁症)

       7、重症难治性强迫症

       8、糖尿病并发症

       9、Ⅰ型糖尿病

       10、Ⅱ度以上心衰

       11、慢性阻塞性肺疾病

       12、再生障碍性贫血

       13、系统性红斑狼疮

       14、强直性脊柱炎

       15、系统性硬化症

       16、多发性皮肌炎

       17、类风湿关节炎

       18、原发性干燥综合征

       19、眼底病激光治疗

       20、动脉支架置入术后抗凝治疗

       21、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

       22、肝硬化失代偿期

       23、自身免疫性肝炎

       24、白内障超声乳化加晶体植入治疗

       25、脑垂体瘤

       26、甲状腺功能减退

       27、肾病综合征

       28、慢性肾小球肾炎

       29、丙型肝炎活动期干扰素治疗

       30、高血压病Ⅲ期

       31、帕金森综合征

       32、血友病

       33、门诊进行的康复治疗

       34、小儿手足口病

       35、门诊抢救死亡

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